Casos clínicos: aprende la Unidad 1 gratis

Lo que aprenderás

• Qué antecedentes cierran la puerta a la semaglutida antes de pedir un solo examen.
• Por qué el escalado cada 4 semanas es parte del resultado y no un trámite (STEP 1).
• Cómo responder a "quiero bajar rápido" sin prometer kilos ni fechas.

En el mostrador

Mariana Guamán, 45 años, contadora en Quito, IMC 32. En su último chequeo laboral le salió una HbA1c de 6.1 % y le dijeron "prediabetes". Llega con una captura de una influencer y pide semaglutida "para bajar rápido antes de diciembre". No toma medicación. Tu papel: orientar y ordenar; la decisión clínica es del médico del convenio.

Lo que hay que averiguar:

• Historia: tiempo con este peso, intentos previos, atracones o restricción extrema (un trastorno alimentario activo contraindica la clase GLP).
• Antecedentes que cierran la puerta: carcinoma medular de tiroides o MEN-2 personal o familiar (contraindicación de la etiqueta FDA), pancreatitis previa, embarazo o planes de embarazo en los próximos meses. Una retinopatía diabética avanzada no aplica a Mariana, pero en otra persona obliga a pasar por el oftalmólogo antes de empezar.
• Medicación y suplementos: pide foto de todo lo que toma, incluido el anticonceptivo si lo usa. Con semaglutida semanal, un estudio farmacocinético no encontró menor biodisponibilidad del anticonceptivo oral combinado (PMID 25475122); con tirzepatida sí hubo cambios de exposición relevantes (PMID 40330819). El dato se registra desde el día 0.
• Línea base: panel base (biometría, química con función renal y hepática, glucosa, lípidos) más el panel Fat Loss: HbA1c, glucosa en ayunas, insulina, TSH y T4 libre, calcitonina y prueba de embarazo. Sin línea base no se empieza.

La decisión

1. Sí, es candidata, con escalado STEP y línea base. IMC 32 con prediabetes es el perfil de STEP, sin contraindicaciones si el interrogatorio y el panel lo confirman.
2. Sí, pero arrancar en 0.5 mg "para ganar tiempo". Tentador para diciembre; es el error que más náusea y más abandonos produce.
3. No, mejor dieta y ejercicio primero. Suena prudente, pero con prediabetes e IMC 32 el médico tiene argumentos para acompañar los hábitos con el compuesto; negarlo sin criterio también es un error.

Cómo se resuelve: la correcta es la 1: candidata, con el esquema completo y el panel en la mano. La respuesta a "rápido" es "bien": le explicas que el escalado existe para que llegue a la dosis de mantenimiento sin abandonar en el camino, y que la decisión de empezar la firma el médico.

Razonamiento

La semaglutida imita al GLP-1: frena el apetito, enlentece el vaciado gástrico y mejora la respuesta a la glucosa. El ensayo STEP 1 (nivel verde: doble ciego, 1961 adultos con IMC de 30 o más, o de 27 con una comorbilidad, sin diabetes, 68 semanas) midió un cambio de peso de −14,9 % con 2.4 mg semanales frente a −2,4 % con placebo, junto con cambios de estilo de vida en ambos grupos (PMID 33567185). El riesgo principal en Mariana no es grave: es la náusea dosis-dependiente, y casi siempre viene de escalar demasiado rápido.

Esa cifra es un promedio a 68 semanas, no una meta para diciembre. Sirve para ajustar la expectativa: la pérdida relevante llega a partir del mes 2-3, y la curva sigue bajando durante más de un año.

Protocolo propuesto

Escalado de la etiqueta de semaglutida 2,4 mg, 1 vez por semana, subcutáneo, el mismo día:

Se sube solo si se tolera; si un escalón da náusea persistente, se repite. Reconstitución de referencia: vial 10 mg + 2 mL de agua bacteriostática = 5 mg/mL; 0.25 mg = 5 unidades U-100.

Seguimiento y señales de alarma

• En cada subida: tolerancia GI y peso.
• ~4 semanas: química sanguínea (hígado, riñón, glucosa).
• Cada 8-12 semanas: lípidos y ajuste; HbA1c cada 3 meses.
• Día del ciclo en cada pesaje: en fase lútea la báscula sube por agua.

Dolor abdominal intenso y persistente (posible pancreatitis), vómito que no permite retener líquidos, dolor en costado derecho tras comida grasa, palpitaciones marcadas, cambios visuales: pausar y derivar hoy, no la semana que viene.

Lo que NO se hace

• No se salta el escalón de 0.25 mg ni se sube antes de la semana 5 porque "no siente nada".
• No se promete un número de kilos ni una fecha.
• No se combina con otro agonista GLP (redundancia).
• No se arranca sin calcitonina ni prueba de embarazo.

Idea clave: en el caso más "fácil" de la Academia, la decisión difícil no es si empieza, sino a qué ritmo. La dosis que se tolera le gana a la que se abandona. Producto no aprobado como medicamento: el asesor orienta, el médico decide.